大连市中心医院历经4年时间,重点研究双低剂量CT成像,现在已经走在全国之前,从2012年第一次使用双低,到现在每个患者的量身定做的扫描模式及个性化注射方案,使得每一个患者都能感受来自我们用心的关爱,详情请咨询吕医生
造影剂(contrast media or contrast agents,CM or CAs)又称为对比剂。在老百姓心目中,CT已经是非常常见的一种检查基本的方式,随着各个级别医院的CT的病人量都逐年明显提升,CT增强检查消耗造影剂的量也在非常迅速地增长。CT造影剂最常用的是一种含有不同浓度碘的药物,我们称之为含碘造影剂(Iodinated Contrast Agents,ICAs)。当然这类造影剂也在其它造影检查应用中,但是含碘造影剂应用最广泛和用量最大是在CT检查中。当代的含碘造影剂可以用于身体的任何部位,最常见是静脉内注射,也可经动脉内、椎管内和腹腔内等途径注射进行造影。含碘造影剂作为一种应用广泛且安全的药物已经使用了很多年,但仍有许多人对其使用、安全和副作用等问题存有疑问。实际上含碘造影剂的副作用绝大多数都是轻度的且自限性的(会自己恢复正常),但是亦可发生严重的或危及生命的副作用。虽然与检查总人数相比,含碘造影剂过敏致死的比例极低,但当代先进的含碘造影剂仍偶见抢救不成功的副作用。当然,这也和不同类别造影剂的产品特点有关,理论上非离子型等渗透压的含碘造影剂最为安全(如GE公司的Visipaque—威视派克,碘含量:320 mgI/mL,渗透压:290 mOsm/kg),目前仅发生轻度过敏反应或副作用。下面我简单地通过问答的方式帮大家解开最具代表性的有关含碘造影剂的十个疑问。Q1:我的体质容易发生含碘造影剂过敏吗?A1:下面我提到的都是容易发生过敏的危险因素,具有这些危险因素并不是说一定导致过敏的出现,但是有这些情况之一要高度注意任何过敏反应的出现。首先是年龄因素,婴儿和大于60岁的患者更易发生过敏。第二是性别因素,女性较男性更容易发生过敏。第三是基础性疾病因素,如哮喘、心脏病、脱水、肾病、糖尿病和糖胖症(即糖尿病肥胖症=Diabesity),易发生过敏样/特异质反应。第四是血液性疾病因素,如多发性骨髓瘤、镰状细胞贫血和红细胞增多症等。第五是药物治疗因素,如正在使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、白介素-2(IL-2)、beta受体阻滞剂(β-blockers)和双胍类药物(降糖药)等。第六是造影剂相关因素,如一次性超过20 mg碘、高快注射率、动脉内注射和以前有造影剂反应等若以前出现过造影剂反应,再出现副作用的可能性为8%~25%,而以前出现的造影剂反应是真的过敏发应,则再次发生的风险将达100%。Q2:我有造影剂过敏的高危因素,可以提前预防吗?A2:目前,在国内外的临床工作中造影剂测试剂量和强制性检查前用药已经很少见了。但是在静脉内注射造影剂时,以前出现过过敏反应或现在危险程度增加的患者需要在检查前用药预防。检查前用药主要是使用糖皮质激素和抗组胺药,推荐剂量如下:【糖皮质激素三者选其一】强的松在造影剂注射前13小时、7小时和1小时各口服50 mg;氢化可的松在造影剂注射前1小时静脉内注射200 mg;甲基强的松在造影剂注射前12小时和2小时各口服32 mg;【选择性使用抗组胺药】苯海拉明在造影剂注射前1小时或口服、或静脉内注射、或肌肉内注射50 mg。糖皮质激素有相对禁忌症:活动性结核、糖尿病、消化道溃疡病、急性淋巴母细胞白细胞和非何杰金氏淋巴瘤。【注:海鲜过敏的患者更易发生造影剂反应,但这更可能是由贝类海鲜与含碘造影剂形成的交叉反应所致,而非患者固有的过敏体质。这个与哮喘患者更易发生含碘造影剂反应同理】Q3:究竟含碘造影剂会发生哪些过敏?A3:含碘造影剂反应可分为两类:一类是过敏样反应或特异质反应,另一类是非过敏样反应。含碘造影剂反应可以是其中任何一类,也可以两类同时发生。(1)顾名思义,过敏样/特异质反应是那些确切病因仍不为人知的反应,它们就像过敏反应。它的机制可能是酶诱导反应导致组胺和5-羟色胺等血管活性物质释放以及生理级联激活并最终激活补体系统。过敏样/特异质反应是最常见的造影剂副作用,它可能有严重的并发症,偶尔可致命。这些最常见于前面提到有基础性疾病因素,而在造影剂注射前出现的焦虑、不安和恐惧与注射剂量毫无关系,但也可引起此类反应。此类反应相关的症状可呈轻度(皮疹、瘙痒、流鼻涕、恶心和呕吐)、中度(持续性轻度症状、面部/咽喉水肿、支气管痉挛、呼吸困难、心动过速或心动过缓)和重度(危及生命的心律失常、低血压、咽喉水肿、肺水肿、癫痫发作、昏厥和死亡)。(2)非过敏样反应被认为是造影剂能破坏身体内环境特别是血循环所致,也被称为生化毒性反应或非特异质反应。此类反应取决于造影剂的物理特性,如电离度(即在血循环中形成自由离子,进而干扰神经或心肌活动相关的电荷)和渗透压(可导致液体量的大量转移)。碘浓度的升高也可增加非过敏样反应的风险。造影剂的注入的量和路径亦可增加非过敏样反应的可能性(大量或动脉内注射更可能造成这类反应)。含碘造影剂形成的生理改变最常影响心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠道系统和神经系统。非过敏样反应的症状有身体暖热、口腔金属味、恶心、呕吐、心动过缓、低血压、血管迷走神经反应、肾病和延迟反应。【注:在临床工作中,由于我们患者人数数量多,因此我们经常会遇到CT增强患者出现轻中度药物过敏的情况,令我们高兴的是我碰到的患者都很善解人意,其中不少患者并非学医,但对于这种过敏反应的情况很是清楚,而且还能对其原理能说出个一二三四,同时他们也就能由衷地宽容和理解医生治病救人所面临的进退两难的困境。其实这正是我们医务工作者们的终极追求,目前国内的医疗环境医生真的是不求感谢,但求理解。】Q4:含碘造影剂的渗透压不同造成的副作用会有什么差异?A4:含碘造影剂的副作用象其它所有的药物一样,不能完全避免它们的风险和副作用的发生。高渗造影剂的副作用发生率为5%~12%,而低渗造影剂则为1%~3%。高渗造影剂的轻中度造影剂副作用发生率为6%~8%,高于低渗造影剂0.2%的发生率,但是重度造影剂副作用发生率二者相仿。使用高渗造影剂时更常发生过敏样反应,而低渗造影剂则更易发生心血管失代偿。在讲到含碘造影剂的渗透压时,我觉得有必要给大家简单普及一下含碘造影剂的分类以及它的化学性质。含碘造影剂根据渗透压可分为高渗性、低渗性和等渗性造影剂,若依据其电离度则可分为离子型造影剂和非离子型造影剂,其中只有非离子型造影剂有等渗性造影剂。造影剂一般较血液、血浆和脑脊液更稠厚(即粘稠度更高)、有更大的渗透压(即每千克水含有更多的分子)。而粘稠度和渗透压在形成造影剂的副作用时起到一定作用。造影剂的电离度则是指一个分子分解成为一个阳离子和一个阴离子时可导致每千克水含有更多的分子,从而提高造影剂的渗透压。非离子型造影剂不具有电离性,因此它较离子型造影剂渗透压更低。高渗性造影剂的渗透压是正常血浆的5~8倍,低渗性造影剂的渗透压是正常血清的2~3倍,而等渗性造影剂与血液、血浆和脑脊液具有相等的渗透压因而使用率正在不断上升。2012年Davenport等的大宗数据研究发现37oC恒温造影剂对于静脉内注射速率低于6mL/s的300 mgI/mL含碘造影剂不影响造影剂的副作用发生率,而对于更粘稠的370 mgI/mL含碘造影剂则明显降低造影剂外渗和总的副作用发生率。Q5:我做增强CT时发生了造影剂外渗是怎么回事?该怎么治疗啊?A5:造影剂外渗是临床工作中最常见的副反应之一,无论是手推【随着经济条件改善此种方法已经越来越少了】,还是使用高压注射器,约有0.1%~0.9%的病例会出现造影剂外渗。老年患者、婴儿、儿童、意识改变的患者和有潜在血管性病变的患者更易发生造影剂外渗。少量的造影剂外渗一般会形成皮肤局限性炎症反应,不会有严重的后遗症。大量的造影剂外渗(50~75 mL)可因化学毒性或由此引起的腔室综合征而导致的组织坏死。患者常表现为注射部位持续性的灼烧感和水肿。看患者注射部位远端的是否有脉搏并记录初始水肿和红斑的程度在早期治疗时是非常必要的。少量的造影剂外渗可进行注射部位按压以避免外渗加重,立即用50%的硫酸镁和地塞米松湿敷,嘱咐患者抬高患肢,促进静脉回流以利吸收。持续性水肿、疼痛和皮肤颜色不能恢复正常者,需请外科医生会诊进一步处理。造影剂外渗在使用高渗造影剂时更常见,前面提到37oC恒温造影剂可减低外渗的发生率,特别是冬天更能减低总的副作用发生率。【注:患者挂盐水的针头直径都在20G以下(如一般为更细22G),而增强CT高压注射造影剂要求的针头直径都比静脉滴注的针头更粗大,都在20G及其以上(如5 mL/s以上速率的CTA一般使用18G)。若用挂盐水的针头注射高压、高速的造影剂,往往会出现针头脱落或造影剂外渗。】Q6:含碘造影剂会导致严重的肾病吗?A6:含碘造影剂诱发肾病是指患者注射造影剂后出现肾衰,其血清肌酐水平高于0.5 mg/dL或者是高于1~3天内基线的50%。含碘造影剂诱导的肾病基本上从不发生于肾功能真正正常的患者。但是,造影剂注射前肾功能异常的患者可发生含碘造影剂诱发肾病,其发生率为2%~7%。一般不严重,常在造影剂注射后4~7天内会恢复正常,但持续性血清肌酐水平的上升是不正常的,它可进展为终末肾。造影剂诱发肾病的病因有肾脏血流动力学改变导致的肾血管收缩或造影剂直接诱发的肾小管毒性。造影剂诱发肾病的主要风险因素有老年人、抗生素(氨基糖苷类如庆大霉素)、心血管疾病、化疗、胶原血管病、血清肌酐水平上升(1.3~2.0 mg/dL)、脱水、糖尿病(胰岛素依赖>2年;非胰岛素依赖>5年)、NSAIDs、异型蛋白血症(如骨髓瘤)、肾病和肾移植等。具有以上风险因素时,在静脉注射造影剂之前必须就造影剂肾毒性的风险和益处进行仔细斟酌和平衡。一旦发生造影剂诱发肾病交给肾内科医生处理为最佳。非胰岛素依赖的糖尿病患者在进行双胍类药物治疗时发生造影剂诱发肾病的风险极高。这类患者在注射造影剂后必须立即终止服药,只有在医生的监督下确认肝肾功能正常48小时后再重新开始服药。【注:在确认含碘造影剂诱发的肾病时应该注意以下几点:首先,这种肾病实际上仅发生于那些在造影剂注射前肾功能异常的患者。第二,临床上使用的参数并不完全准确,因为血清肌酐水平会随着年龄、肌肉量和性别不同而不同。一个20岁的男性或女性的正常血清肌酐值为1.2 mg/dL,这意味着肾小球滤过率的正常范围是60~120 mL/min,更可能靠近甚至高于100 mL/min。而同样的血清肌酐值,对于一个50Kg的80岁女性来说却对应于肾小球滤过率的明显下降,甚至低于40 mL/min。这种差异的出现是因为肾小球滤过率随着年龄增长而下降,同时肌肉产生的肌酐产物也在下降。简而言之,血清肌酐值是一个合理的筛查参数,因为它不贵而且检查方便,但是它不是特别准确。实际上,很多医院常规都会做血清肌酐清除率和血清肌酐水平检查,这是因为含碘造影剂诱发的肾病的诊断不仅是肾小球滤过率这个值,而是需要综合考虑伴发的危险因子如脱水、手术和其它肾毒性物质的应用。】Q7:肾功能不好的病人可以做增强CT吗?含碘造影剂诱导的肾病可以预防吗?A7:可以。含碘造影剂诱导的肾病基本上从不发生于肾功能真正正常的患者。对于大多数肾功能非常差的患者(如肾内科需透析的患者),为了消除含碘造影剂诱发肾病的影响,在增强CT后都会做透析。在一项超过600名患者的研究中发现做过心脏导管造影后血清肌酐水平均上升的患者,仅7名患者需要透析,而需永久性透析的患者则仅3人。预防含碘造影剂诱导的肾病第一步就是多喝水。在注射造影剂前12~24小时内可让患者多喝几升水。但是在增强CT检查临近时喝水是不行的,或因为患者自己不能喝水,或因为患者需要镇静或麻醉而喝水是禁忌征。这样,静脉输液是补液的实际而又很有效的途径。静脉补液的方式推荐为每小时每公斤体重至少1 mL正常生理盐水,在造影剂注射前12小时和后12小时共24小时内持续性补液。记住一点,患者往往都不能充分地给自己补充足够的水分,因此如果可行的话对有肾病风险的患者在造影剂注射前12小时都应该开始静脉补液。有证据表明正常的生理盐水比半正常的生理盐水更有效。最近有研究显示使用碳酸氢钠补水相对正常生理盐水(氯化钠)能更有效地降低含碘造影剂诱发肾病的发生率。新的试剂如非离子型等渗造影剂(如Visipaque)和N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl cysteine,n-AC)具有广阔的应用前景,后者既是血管扩张剂,又是自由基清除剂。当然,还有一些其它阻止或弱化肾病发生及其严重程度的方法,这里就不一一列举了。Q8:什么是含碘造影剂的延迟反应?A8:在注射含碘造影剂1小时~7天的时间里发生的造影剂副作用,我们称之为迟发性过敏反应。2003年国外有文献报道发生延迟反应的患者约占2%,而国内临床目前我们见到的迟发性过敏反应的比例应该明显低于此数据。常见的迟发性过敏反应呈流感样症状(如发热、寒颤、皮疹、瘙痒和恶心),相对少见的腮腺炎、关节痛和情绪抑郁。当然这些症状看起来根本与造影剂毫无关联,但是皮疹肯定要归咎于造影剂。迟发性过敏反应更常见于用IL-2化疗和使用非离子型二聚体造影剂(即前面讲到的等渗造影剂Visipaque)的患者。这些过敏反应一般会自行消退,临床治疗主要是支持治疗:头痛就镇痛,发热就退热,强直就镇静,低血压就输等渗液。Q9:孕妇或哺乳期妇女做增强CT时造影剂副作用大吗?A9:怀孕期间静脉内注射含碘造影剂的安全性至今不明确,但造影剂能通过胎盘进入胎儿循环系统以及造成甲状腺疾病已经毋庸置疑。目前,有非常低的造影剂可进入胎儿循环已经得到认可,且其中非常少一半确实可被婴儿吸收。因此,孕妇只有在可能的获益明显超过风险时,才考虑行静脉内注射含碘造影剂进行检查,不然一般都考虑超声和MRI。任何选择性检查要求行静脉内注射含碘造影剂都应该推迟至产后。尽管哺乳期妇女在注射造影剂后可以停止哺乳24小时,但这种操作的基础仍存有疑问。Q10:儿童做增强CT时造影剂副作用大吗?A10:儿童的造影剂反应常常是过敏样反应而且是轻度的,低渗造影剂的发生率为0.18%,而高渗造影剂为3%。儿童的造影剂反应比成人更难检出,而儿童又不能述说清他们的症状。儿童的造影剂反应的处理与成人相仿,但是要特注意适合年龄的剂量,家长要经常检测小孩的体重,以配合医生相应的应用表格和设备来确定注射剂量。参考资料:1.Jagdish Singh and Aditya Daftary.Iodinated Contrast Media and Their Adverse Reactions.J Nucl Med Technol,2008;36:69–74.DOI:10.2967/jnmt.107.0476212.RW Katzberg1 and C Haller.Contrast-induced nephrotoxicity:Clinical landscape.Kidney International,2006;69,S3–S7.DOI:10.1038/sj.ki.50003663.Michael A.Bettmann.Frequently Asked Questions:Iodinated Contrast Agents.RadioGraphics 2004;24:S3–S10.DOI:10.1148/rg.24si0455194.Matthew S.Davenport,Carolyn L.Wang,Mustafa R.Bashir,Amy M.Neville,Erik K.Paulson.Rate of Contrast Material Extravasations and Allergiclike Reactions:Effect of Extrinsic Warming of Low-Osmolality Iodinated CT Contrast Material to 37°C.Radiology,2012;262:475–484.DOI:10.1148/radiol.11111282本文系周俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中心医院北院7号楼一楼,64排螺旋CT检查室。承接全院的CTA及其它增强检查,对冠脉CTA、头颈联合CTA、四肢血管CTA等血管造影检查技术成熟。在区域内机器的优越性,强大的检查团队,丰富的经验都会为你带来满意的答案。每天检查患者量为100人次左右,对每个患者都制定合理的扫描方案,对增强的患者计算合理的对比剂用量。处处为患者着想,强大的医技护团队为您服务。在这里您可以得到优质的服务,准确的诊断结果,精致的检查方案,高质量的图像。对CTA及增强检查的患者实行提前预约制度。
1.冠心病诊断:主要用于对门诊患者冠状动脉狭窄及其斑块的初步筛查,如①胸痛患者,心电图不确定或不可读,且患者不能做运动试验;②评价低风险的急诊胸痛患者和弗明汉(Framingham)中/高度风险人群的冠心病危险性;③负荷运动试验结果模棱两可,行CTA可以筛查冠状动脉疾病或发现引起症状的其他原因。需要说明的是,常规冠状动脉造影(CAG)仍然是冠状动脉管腔狭窄诊断的金标准,是PCI和CABG术前必备的检查资料。2.冠状动脉旁路移植(CABG)评价:包括术前评价内乳动脉(IMA)和升主动脉管壁钙化情况,以及术后搭桥血管通常情况等.3.非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价:在非心脏的外科手术前排除明显的冠状动脉病变。4.肺及肺血管的评价:包括肺栓塞和肺血管狭窄病变的诊断等。5.主动脉病变的诊断:包括主动脉夹层等术前精细诊断和术后随访。6.先天性心脏病诊断:CTA能从形态学和结构上进行精细的观察,特别是对固有冠状动脉和肺动脉发育、肺静脉畸形引流、主动脉弓和降主动脉畸形,以及体肺侧支血管方面是造影和超声的有力补充。1.先天性冠状动脉发育异常虽然先天性冠状动脉发育异常较少见,但是对于突发的心肌梗死或者猝死是重要的病因,是年轻运动员猝死的第二位病因。常规冠状动脉造影技术操作较为困难,而无创的CT方法则利于显示冠状动脉走行和起源(1)冠状动脉开口起源异常:主要常见于下列情况:①开口于升主动脉,发病率约6%;②左、右冠状动脉多个开口,发病率约0.41%;③单开口(单冠)畸形,发病率很低,约0.0022~0.044%;④冠状动脉起源于肺动脉,发病率约1/30万;⑤某支冠状动脉从另一冠状动脉窦发出,如右冠状动脉从左冠窦发出、左冠状动脉从右冠窦发出、前降支或回旋支从右冠窦发出、或左、右冠状动脉从无冠窦发出等;发病率约0.03~0.17%;(2)冠状动脉肌桥(Myocardialbridge),占冠状动脉造影的0.5~2.5%,但是病理上发现15~85%的标本有肌桥的存在;(3)冠状动脉瘘:左、右冠状动脉均可以发生,常见为左房瘘、右房瘘和右室瘘。发病率约0.1~0.2%。(4)左、右冠状动脉联通(arcade):在没有冠状动脉重度狭窄或闭塞的情况下,左右冠状动脉有较粗大分支的相通,类似于侧支循环血管。(5)冠状动脉与心包外血管的联通:主要见于与支气管动脉、肋间和内乳动脉、纵隔内动脉等相通,主要见于有冠状动脉重度狭窄或闭塞时。
CT一站式多模态扫描:头颈CTA+多时相CTA+全脑灌注,结合FastStroke分析平台,可以快速成像、快速评估。对怀疑脑缺血性疾病的患者可以进行一次对比剂注射(50ml),通过目前全球最高端的GEAPEXCT进行一次扫描可以同时观察有无头颈部血管的闭塞或者狭窄、有无脑缺血引起的影像上得梗死、以及侧枝循环建立的情况
如今心脑血管疾病的发病率逐年上升,成为威胁生命的第一大疾病,由于生活习惯,饮食,家族史,生活环境等因素造成现在的心脑血管疾病年轻化,那么我们应该预防和及早地发现,对后期的治疗及自身的健康有着重要意义,在这里发表个人的观点和经验,希望对有以下临床症状的人有所帮助。头颈CTA---就是头和颈部的血管CT成像,包括主动脉弓部,双侧颈总动脉及分支,椎动脉,颅内动脉,胸廓内动脉,头臂干等主要动脉,这个检查主要还是针对脑血管病的病因的筛查,几乎囊括了因为血管性病变引起的神经系统的疾病,比如:颅内动脉瘤、动-静脉畸形、动脉血管闭塞、颈动脉狭窄(可分析斑块性质)、静脉窃血等。相应的病症:头晕、头痛、恶心、肢体麻木,肢体活动受限不灵,瘫痪,昏迷,嗜睡等临床症状都可能是脑血管病引起的,所以出现相应的临床症状要及时的到医院就诊,头颈CTA的检查准确率极高,检查方便快速,患者容易接受的一种筛查方法,可以从各个方向和角度观看血管影像,利用后处理技术可以得到一致的血管和骨质图像,并且利用曲面重组可以观察管腔内部的情况,对软硬斑块及支架术后的随访有较高的诊断率。大连市中心医院放射科64排螺旋CT室,在两年中已经为3258位患者进行头颈联合CTA的成像检查,其中阳性患者468例,为患者及时的检查出病因,及时的得到治疗,提供的诊断准确率达到100%,现在的技术已经在大连市乃至整个东北区占据明显优势。
大连市中心医院放射诊断科吕仁锋:根据临床症状首先应该考虑肺癌和炎症,这个年龄段是好发期。不过其实还有其他的疾病,那么通过CT检查可以排除肺癌和炎症。第一,如果考虑是肺癌,那么有可能是中心型的或者是支气管肺癌,也许会伴有阻塞性肺炎,所以消炎后不再发烧,但是炎症可能没有彻底消除或是有肺不张所以CT上还有片状阴影。其次根据本人近期临床症状比如是否消瘦,食欲不振,咳痰咳血等。同时应该检查其它脏器的CT,看看有无颅脑,骨骼等肺癌的易发转移部位,可以做支气管镜检查和肿瘤标记物检查。第二,如果考虑是肺炎,那么有可能是大叶性肺炎,一般治疗周期较长,如果没有明显的肿瘤,应该抗炎时间较长,受本人的机体而定,同时可以做痰培养来定性,也可根据有无咳血或痰色来诊断。第三,建议做肺增强CT来进一步查看病变区,查看有无明显的肿瘤,异常的供血动脉等影像表现。